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   患者様へ
平成19年1月5日
さぶり歯科
院長 佐分利 清信  
自由診療治療について

 日頃は当医院の治療方針に対し多大なご理解・ご協力を頂き心より感謝申し上げます。
 当医院では、一旦治療契約をさせていただいた以上、院長をはじめスタッフ一同、誠心誠意専門家として最善の努力を惜しまず対応する事をここにお誓い致します。
  歯科治療全体の成功を目指し、患者様と当医院のお互いの利益を守る為、下記の注意事項を十分ご理解頂きご承諾、ご契約いただきますようお願い申し上げます。
 (尚、健康保険に基づく診療活動はこの限りではありませんのでご了解下さい。)
 
治療費の件:
 お支払いについては、治療方針をご納得いただきましたら、決められた期日以内に治療費を定額お支払い下さいます様お願いいたします。(銀行振込み可)
  お支払方法は、治療着手時に治療費総額(契約額)の30%を前納金としてお支払い下さい。
 治療の進行に従い清算し、これを越えた際に第2回目として30%、最終治療終了時には残り40%をお納めいただきます。尚治療の進行に伴い、やむ終えず治療内容を変更せざるを得ない事が生じる場合がありますが、その場合契約金額が変更する場合にはその都度ご説明させていただき、再契約する場合がありますのでご了承願います。

別途技術料の件:
契約金とは別に毎回の治療に対し(別紙)に基づき調整料・技術料を請求させていただく事がありますのでご了承下さい。

技術料の時間制について:
技術の良し悪しは抽象的で患者様に理解しにくい場合があります。そのような場合15分以内、30分未満・以上、60分以上と時間単位で技術料を設定させていただく事がありますのでご了解願います。(別紙参照)

解約金の件:
 原則として一旦お支払いいただいた治療費の返還はいたしません。
 但し特別の理由のある場合に限り、患者様のご都合により契約治療を解約(中断)する場合には、契約金額総額の30%を解約金として徴収し、預かり金については治療の進捗状況によって清算し、余剰金を請求日より1ヵ月以内に返金させていただきます。
 尚、特別に事由がなく3ヶ月間治療を中断した場合には、解約の手続きを取らさせて頂く場合がありますのでご注意下さい。
 (矯正歯科治療の場合)矯正治療については原則全顎前納いただいておりますが、特別の理由のある場合で解約(中断)する際には最低限30%、ブラケット装置装着後には50%、治療開始6ヶ月経過以降には70%分を徴収し、残りを返金させていただきます。

アポイントのキャンセルについて:
 予約のキャンセルは医院の運営上多大な損失をもたらし、他の患者様にご迷惑をおかけする事となります。アポイントの変更は出来るだけ3日前までにお願いいたします。無断キャンセル又は当日キャンセルにつきましては罰則として夫々5000円、3000円を前納金より徴収させていただく事がありますのでご了解願います。
 治療結果の保証について:当医院では特別、治療保障を直接的に5年間、間接的に10年間の保障期間を設けさせていただきます。この内容は5年以内にトラブルが生じた場合の無償修理を行い、5年以上10年未満の治療部位再治療に対しては特別割り引き(10%〜30%)をさせていただきます。治療結果の長期的安定にはメインテナンス(リコール)が最重要課題です。従って最低限3ヶ月に1度のメインテナンスには必ず御来院下さい。万一これに応じられない場合には、治療保障の権利を失う事となります事を予めご了承下さい。
  尚治療後のトラブルで、事故及び外傷、特別な事情による不具合については例外とさせて頂き、修理でなく再治療を希望する場合には特別割引を採用させていただきます。

口腔内写真撮影の件:
 
当医院では歯周組織の診断上、治療の変遷を記録する為、デジタルスライド撮影を重要視しております。勿論患者様の利益につながる行為と確信し、医院方針の一つに挙げております。これに関わる費用は徴収いたしませんので是非ともこの事ににご理解・ご協力の程お願いいたします。

手術承諾の件:
インプラントや歯周外科等、治療上外科処置を伴う治療行為を含むことがありますが、手術承諾書(別紙)へのご承諾・ご署名をお願いすることがありますのでご協力の程お願いいたします。
 その他:当医院と患者様の個別の事情により、特別な要望・手段について個別契約を交わす事があります。ご意見、ご希望について直接院長にご相談の上ご契約願います。


尚、事情により予告なくこの内容を変更させていただく場合があります

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